Wenn die Krankenkasse nicht zahlt

einstWeilige Verfügung Des Sozialgerichts

 

Die 49jährige Patientin, Mutter dreier Kinder im Alter zwischen 8 und 16, ist schwer an Krebs erkrankt. Es handelt sich um eine aggressive Form des Mammakarzinoms (Brustkrebs), bei der die herkömmliche Chemotherapie leider versagt hat. Die behandelnden Ärzte der Uniklinik Essen haben daher ein anderes Medikament verordnet - Olaparib, Handelsname Lynparza - das sich in vergleichbaren Fällen als wirksam erwiesen hat.

 

Das Mittel ist hierzulande jedoch bislang nur zur Behandlung von Ovarialkarzinomen und - noch - nicht zur Behandlung von Mammakarzinomen zugelassen. In den USA ist die Zulassung, gestützt auf die Forschungsergebnisse einer Phase-III-Studie, bereits erfolgt, in Europa wird sie erst gegen Ende des Jahres erwartet. Bis dahin kann das Medikament in Deutschland nur ausnahmsweise im sogenannten Off-Lable-Use auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden, unter folgenden Voraussetzungen:

 

1. Es liegt eine schwerwiegende bzw. lebensbedrohliche Erkrankung vor.

 

2. Es gibt keine zugelassene Behandlungsalternative.

 

3. Aufgrund von Forschungsergebnissen lässt das Mittel einen Behandlungserfolg erwarten.

 

Die Techniker Krankenkasse hat den Antrag der dreifachen Mutter auf Übernahme der Kosten von monatlich rund 6.700 EUR abgelehnt und zur Begründung auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) verwiesen, wonach die zugelassenen Chemotherapien verfügbar und ausreichend seien. Das sehen die behandelnden Ärzte allerdings anders:

 

"Bei dieser schwerwiegenden Erkrankung der noch jungen Patientin und Mutter in gutem Allgemeinzustand ist jeweils leider nur mit einem kurzfristigen Ansprechen auf konventionelle Chemotherapie zu rechnen. Weitere etablierte Therapieansätze innerhalb der bereits bestehenden Zulassungen existieren nicht."

 

Wir haben am 13.7.2018 einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt, dem das Sozialgericht Düsseldorf am 25.7.2018 stattgegeben hat. Demnach muss die Krankenkasse das Medikament trotz der noch nicht erfolgten Zulassung zahlen (off lable use).